Acordes e desacordos

Unha reflexión sobre os Acordos de Xestión en Atención Primaria

Arturo Salvande Fraga (Médico de familia. PAC de Viveiro, Lugo)

Chega a primavera e con ela , como en anos anteriores, as “músicas” que son  os chamados “Acordos de Xestión” para os que traballamos na Atención Primaria do Sergas.  Un ano máis chegan de súpeto, case sen avisar, aínda que esperábamos con certa inquietude a retribución dos do ano anterior; chega a retribución dos do pasado ano 2013 e case conxuntamente a sinatura dos do ano en curso 2014.

E unha vez máis causan balbordo entre os compañeiros, pero “de pasillo”. Que si tal obxectivo non é xusto, que si tal outro non é fácilmente valorable, que si aquel hai anos que non ten sentido, que si este non depende de min….  O pagamento dos anteriores aplaca en parte os ánimos, e a expectativa de cobrar os asinados este ano “anima” en certa maneira á sinatura dos mesmos. “Asinar ou non asinar? Esa é a cuestión”. “Asina home!, que se non o fas ese diñeiro irá para unha mariscada doutros” . “ Asina, que total van avalialos igual ( de mal) “ “ Ti asina e despóis xa fas o que che pareza.” Este é o tono habitual dos comentarios.

Os “Acordos de Xestión” (ADX)  ou “obxectivos” como se denominan coloquialmente, son, na teoría,  unha fórmula de xestión da calidade asistencial que, na realidade,  pouco ou nada motivan á maioría dos profesionáis. Para comezar, a denominación “Acordos” parece pouco axeitada se o que se pretende dar a entender con dita denominación é que son acordados  polos profesionáis implicados na súa consecución. Na súa elaboración interveñen os Xefes de Servizo  de AP únicamente e o fan elexindo  aqueles obxectivos que consideran máis axeitados dos propostos polas Xerencias, ata chegar ao número deles indicado polo Sergas. Cortar o cable vermello ou cortar o cable azul?  Calquera sabe qué será peor! Os potenciais asinantes rara vez temos oportunidade de aportar a nosa opinión, as nosas percepcións, a nosa experiencia de anos anteriores. E despois fálannos das bondades das “Áreas de Xestión Clínica".

Logo  deste sistema de acordo tan pouco participativo, en cada Centro preséntanse para a sinatura da man o do estilo de cada Xefe de Servizo. Aquí na variedade está o gusto.  A min un ano pasáronmos para asinar xunto coa confirmación de asistencia a unha sesión clínica do Centro, sen máis explicacións!. E outro ano o mesmo Xefe estaba , como no día da Cruz Vermella, ao lado dunha mesa onde tiña o listado para asinar e un pequeno montón de fotocopias dos obxectivos, de modo que se querías o papel cos acordos tiñas primeiro que asinar! Incríble pero certo.  Sería desexable que , ademáis dun debate previo e conxunto dos posibles obxectivos á alcanzar, estes se difundiran aos profesionáis dun xeito máis oficial e controlado, coa antelación suficiente para estudalos e debatilos se fose o caso, coa sinatura dun “recibí” que garanta que todos  tiveron a oportunidade de valoralos con calma. 

A sinatura destes ADX convertíuse, dende a miña experiencia dos últimos oito anos, nunha cuestión exclusivamente  económica (pois vemos a oportunidade de evitar outra merma das nosas nóminas, xa de por sí fraccionadas en múltiples complementos), máis que nun incentivo para a participación e a mellora na calidade da asistencia. A contia deste complemento achégase, para os facultativos, aos dous mil euros anuais (de ser percibido o 100%).

Os datos obtidos da súa avaliación ( ou polo menos os transmitidos aos profesionais) contrastan a miúdo coa percepción dos asinantes, tanto a título persoal como a nivel global; os profesionais obtemos como podemos as nosas cifras para comparalas coas que se nos imputan sen moita coincidencia coas mesmas. Sen ir máis lonxe, o primeiro ano que asinei os acordos, atribuíanme un uso de Ianus do 27%. Tras reclamar unha revisión deste dato, dixéronme que tiña un 78%. Igualmente obtiven listados dos pacientes que tiña rexistrados por patoloxías crónicas ( EPOC, HTA, dm etc) mediante o Sigap, observando con sorpresa que nos datos que se me imputaban dende o Sergas faltaban aproximadamente un 20% de pacientes en cada grupo de patoloxías! Notifiqueino ano tras ano e a día de hoxe aínda non  se sabe onde está o erro.  E non é algo que só me pase a mín, senón que moitos compañeiros ( aqueles que se toman o traballo de sacar os seus listados e facer a contaxe) comentan situacións similares . Se extrapolamos este marxe de erro aos profesionais de toda Galicia acordaremos que esta discrepancia é indamisible e pouco indica acerca da nosa realidade e a dos nosos pacientes. Porque a plaza pode non ser nosa, nin os recursos, pero os pacientes, sí; non no sentido de propiedade, senón de responsabilidade. E ademáis os parámetros marcados como obxectivo seguen a ser parecidos, e o sistema de avaliación semella ser o mesmo.  E digo semella porque tampouco é coñecido polos avaliados cómo se obteñen eses datos polos que se nos valora. E seguimos a asinar. E seguimos comentándoo con indignación que, como moito, dura uns poucos días. 

Este ano, para os PAC da miña actual Xerencia, “acordáronse” para a súa sinatura os obxectivos do 2014 , algúns dos cales son “ un pouco máis” dos do ano anterior e outros son algo máis novedosos, pero de novo todos eles sen consenso previo, sen canle oficial de participación, asinados en abril e avaliados dende xaneiro. Este ano decidínme a presentar oficialmente as miñas alegacións ante a Xerencia, porque as observacións que fixen en anos anteriores aos meus superiores non deron ningún resultado. Por exemplo, este ano temos o obxectivo de prescripción electrónica superior ao 97%; a priori é un obxectivo asumible, pero no Centro onde traballo actualmente aténdense a un número aparentemente elevado de pacientes desplazados por ser un lugar turístico e de veraneo , polo que xa o ano anterior ( e outros previos) plantexei a necesidade de cuantificar as asistencias a desplazados para poder establecer un factor de corrección á porcentaxe de receta-e. Un posible factor de corrección, podería ser  “porcentaxe de receta-e > 97%  para pacientes do Sergas”. Non parece tan difícil e daría unha información máis axeitada ás nosas posibilidades de facer receta-e. 

Tamén este ano predominan os criterios de índole económica, como o que  establece “incremento de facturación a terceiros respecto a 2013 no ámbito de AP”.  Simple incremento?  É que podemos conseguir que este ano se facturen máis asistencias? É unha competencia do médico ou do enfermeiro? Non parece un obxectivo moi preciso.

Outro clásico é o obxectivo acerca da porcentaxe de prescripción de EFG,  “Xenéricos”, que este ano se sitúa no 45%, ainda que dende a entrada en vigor do catálogo de financiación selectiva do Sergas , todos os medicamentos incluídos para a súa financiación están ó mesmo prezo de referencia.  O gasto é igual coa marca financiada que coa EFG, pero non os erros no seguemento dos tratamentos por parte de pacientes maiores e polimedicados, e non se considera a liberdade de prescripción dos facultativos, a dispoñibilidade nas farmacias ou mesmo as preferencias dos pacientes.

Outros obxectivos plantéxanse de forma xeral , non detallada, como a “colaboración na elaboración dos calendarios de guardia (…)”, a “formación específica na área de urxencias, incluindo a formación en soporte vital no lugar de traballo”, etc.  A inexactitude no seu plantexamento xunto coas imprecisións na súa avaliación fan destes obxectivos unas ferramentas certamente pobres para mellorar ou mesmo valorar a calidade do noso  traballo. 

Non son poucos os artigos na literatura médica e económica  que plantexan as desventaxes e ata “perversións” do traballo guiado por incentivos económicos, como a atención selectiva aos problemas relacionados cos obxectivos en detrimento da atención a outros problemas de saúde non incentivados, a busca do profesional de alcanzar unhas cifras predeterminadas que non teñen en conta as peculiaridades de cada cota ou poboación, os problemas derivados de indicadores inadecuados etc.  podendo chegar en ocasións a desvirtuar o sistema máis que a melloralo. E si por riba se fai de forma incorrecta, entendo que a utilidade deste sistema será ainda máis cuestionable.

Este escrito pretende, xunto coa presentación das miñas alegacións, que en próximos anos os “acordos” sexan un pouco máis acordos e menos desacordos.  Nas nosas máns está perseguir que sexa algo máis que unha simple sinatura.

(Texto enviado por Arturo Salvande, médico de familia en Viveiro. Fai unha atinada e oportuna reflexión sobre os ADX, unha proposta concebida como elemento de mellora da calidade que, na práctica, só é un procedemento administrativo con repercusión económica, pero que non incentiva a participación dos profesionais nin favorece a mellor atención aos usuarios).