domingo, 30 de junio de 2013

Contrarreforma sanitaria


En Galicia Hoxe


Vivimos nun tempo difícil no que os gobernantes están a realizar un sistemático desmantelamento dos sistemas de protección social e, entre eles, da sanidade pública. Así se afirma no libro “La contrarreforma sanitaria” (Editorial La Catarata) que foi presentado hai uns días en Santiago.  


-O libro. Esta publicación colectiva analiza a situación actual da sanidade pública e fai un recorrido analítico e crítico polas variadas actuacións privatizadoras que se están a realizar nas comunidades autonómicas.  Sánchez Bayle (coordinador do libro) recorda a relevancia histórica da Ley General de Sanidad (Ernest Lluch, 1986), que estableceu a universalización do dereito á atención sanitaria, cun modelo baseado na prevención e na promoción e con servizos sanitarios maioritariamente públicos. Mais xa daquela, na década dos oitenta, comezaba a onda ultraliberal, impulsada por Reagan e Thatcher. A aplicación destas estratexias económicas no Reino Unido provocou o deterioro do NHS (National Health Service), modélico nos seus inicios e que sirveu de inspiración para a implantación en España do SNS (Servicio Nacional de Salud). 

O impulso privatizador comezou pronto en España. En 1990 aprobaron en Cataluña a LOSC que definía un modelo sanitario mixto, integrando na mesma rede asistencial aos centros públicos e privados. A LOSGA (2003) pretendía promover o mesmo modelo en Galicia. Pero xa antes, en 1991, o famoso Informe Abril recomendaba a separación das funcións de financiación e provisión e a xestión privada dos centros públicos. Romay Beccaría, conselleiro de sanidade en Galicia na década dos 90, impulsou a creación das fundacións sanitarias. A experiencia resultou calamitosa; tiveron que ser rescatadas económicamente e integradas na rede do Sergas, durante o mandato do goberno progresista (2005-09).


Hai un recoñecemento xeralizado da calidade asistencial do SNS español e do seu gran valor como elemento de cohesión social. Tamén se admite que (a pesar do elevado gasto farmacéutico, a sobreutilización tecnolóxica e os excesos preventivos) resulta un sistema eficiente que consigue indicadores de saúde e niveis de satisfacción elevados adicando  unha porcentaxe do PIB moi por debaixo da media europea. Con todas estas evidencias a tensión privatizadora continúa, insistente, na procura de espazos de negocio a expensas dos orzamentos públicos. Neste libro descríbense con detalle as distintas estratexias empregadas en toda a xeografía do Estado. Tamén se analiza o impacto negativo do RD Ley 16/2012 sobre o porvir da sanidade pública: copagamentos, exclusión de sectores da poboación, cambios na carteira de servizos, regresión ao aseguramento etc.


-A marea branca. O impulso privatizador máis intenso e persistente provocouno Esperanza Aguirre na comunidade madrileña. Cando chegou ao goberno en 2003 (despois do tamayazo),  había vinte hospitais de xestión totalmente pública. Agora case un de cada tres é de xestión privada, total ou parcialmente. En 2007 inaugurou o hospital Infanta Elena en Valdemoro. En 2008 inaugurou sete hospitais de xestión mixta público-privada. En 2011 abre o hospital de Torrejón de Ardoz, de xestión totalmente privada, igual que o de Móstoles (2012). O hospital de Collado Villalba, rematado e pechado, está sen inaugurar (custa 900.000 euros ao mes). Toda esta actividade inaugural tivo seguramente réditos electorais positivos, pero os expertos consideran que moitos destes hospitais teñen unha difícil viabilidade económica. Mentres executaba estas privatizacións tamén provocou  unha severa descapitalización dos centros sanitarios públicos tradicionais e unha marxinación sistemática da Atención Primaria. O PP impulsou en Madrid un proceso privatizador de longo recorrido, iniciado coa LOSCAM (Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid, 2001), que non afectou só aos hospitais senon á informática, á xestión dos laboratorios, á radioloxía etc. Non houbo ningun aforro. Pola contra,aumentou o gasto. A débeda sanitaria de Madrid é impresionante: máis de 1700 millóns de euros en decembro de 2011.


A finais de 2012 a Asamblea de Madrid aprobou un modelo de privatización xeralizada da rede hospitalaria e dos centros de saúde da comunidade. Esta proposta provocou unha resposta profesional e cidadán extraordinaria, coñecida como a marea branca (folgas, encerros, manifestacións, concentracións etc) que consigueu frear parcialmente o afán privatizador de Fernández Lasquetty.  A actuación máis recente desta marea branca foi a presentación dunha querela, admitida a trámite, sobre as posibles irregularidades cometidas durante a primeira onda de privatizacións. Neste texto (86  páxinas máis 70 anexos), presentado pola asociación médica Afem, sinalan “la negligencia en el control del gasto público y la facturación intercentros” e denuncian o “trasvase injustificado, masivo y sistemático de pacientes hacia clínicas concertadas mediante engaño a través del sistema centralizado de citas de Sanidad”. A querela tamén fai referencia aos casos de porta xiratoria na sanidade madrileña e sinala de forma explícita a dous exconselleiros (Lamela e Güemes) e ao director xeral de hospitais Antonio Burgueño. 

A batalla non está ganada. A tensión privatizadora segue cunha intensidade extraordinaria. Os grupos de presión teñen un poder enorme e contan coa complicidade dos actuais gobernantes. A busca do lucro a expensas da sanidade pública vai continuar. Hai moitos lobos agardando a súa tallada. Manuel Rivas, nun artigo recente, dalle a palabra a un médico que exerce na India: “El negocio con la sanidad es muy sucio. Aquí me dí cuenta de que una mala sanidad pública genera más y más pobreza”. E remata él: nun país chamado España, a alianza do negocio sucio e a política neopija ameaza destruir o seu mellor patrimonio.


jueves, 20 de junio de 2013

Rematou o simulacro


En Praza Pública


Vimos dunha sociedade agraria e ignorante. Houbo un tempo, a partir dos anos oitenta, no que comezou, algunha xente, a facer ostentación de riqueza: coches espectaculares, enormes casas con xardín, viaxes a lugares remotos, celebracións ostentosas, vicios caros. Mais agora despertamos, todos –os que abusaron e os que non- , e decatámonos da realidade: somos pobres. Hai luxos que xa non se poden permitir e os que cometeron excesos, contraendo deudas para costear delirios de grandeza, obrigan a que paguemos xustos por pecadores.
 

Estas afirmacións, que comparto plenamente, están reflexadas no último libro de Muñoz Molina, (Todo lo que era sólido, ensaio), escritor que ven de ser galardoado, de xeito moi merecido, co premio Principe de Asturias das Letras. “Hemos mirado con demasiada tolerancia y distracción la incompetencia y la corrupción”, afirma o autor, que remata: “ durante los años del delirio cualquier apelación a la virtud cívica o a los valores morales sonaba a antigualla y provocaba el escarnio”.  Agora decatámonos, tarde, do que estaba a suceder: o roubo xeralizado, a supremacía da incompetencia. 

Muñoz Molina, un dos mellores escritores españois, fai neste libro un repaso analítico e crítico sobre a Transición, e sinala os puntos negros deste tempo recente, que poñen en perigo o noso futuro colectivo. O novelista e máis eu somos do mesmo tempo e procedemos do medio rural. En El jinete polaco reflexa a ignorancia e miseria da súa infancia en Úbeda, moi semellantes á que eu vivín nas terras de Barcala. Recorda que hai trinta ou corenta anos non había neste país o benestar no que medrou a xente máis nova. Os que vimos dese tempo temos a obriga de contar como era aquela vida. Non debemos esquecer que as cousas importantes para facer mellor a vida, e que pensamos que nunca iban desaparecer,  (a sanidade e a educación públicas, o imperio da lei, a garantía de dispor dunha vida decente na vellez) non existiron sempre, son unha conquista recente, costou moito construilas e perdelas é moito máis fácil do que foi gañalas.

Nas últimas décadas este país medrou grazas ao esforzo dunha grande maioría de xente honrada e austera que nos adicamos a traballar o mellor que soubemos. Mais, á nosa beira, houbo unha minoría, enriquecida de xeito obsceno, que construía un mundo de simulacros e espellismos, cheo de trampas. Esta realidade virtual e noxenta estoupou polos aires. Xa non queda nada daqueles fastos, salvo as deudas que nos obrigan a pagar entre todos. Aínda estamos a tempo de mellorar o futuro, pero nada está a salvo. Recorda o autor que “la clase política ha dedicado más de treinta años a exagerar diferencias y a ahondar heridas”. Agora cómpre defender con rigor o valor do público, que leva varios anos sometido a unha potente campaña de descrédito fomentada desde a propia Administración, mentres xentes sen escrúpulos aproveitan o poder para acaparar riquezas sen o menor pudor. Pero a cidadanía non pode renunciar e ten que esixir do estado democrático que sosteña unha legalidade igualadora pois, do contrario, “los débiles se quedan a mercer de los fuertes y los bárbaros,  los brutos y los corruptos prevalecen sobre las personas honradas”. 

O futuro non está decidido e temos que escribilo entre todos. O que buscamos as persoas honestas é que os anos vindeiros non sexan malos, que os nosos fillos e netos teñan a posibilidade de desenvolver unha vida plena. Recorda o autor unha frase de Camus, quen decía que a tranquilidade de saber que as tardes perfectas de setembro seguirán cando nós xa non esteamos reconcílianos coa morte: “Yo querría que mis hijos y las personas que ellos amen no  vivan peor de lo que he vivido yo”, conclúe Muñoz Molina. Facemos propio este desexo, pero a posibilidade dese futuro teremos que defendela por todos os medios, xa que temos unha casta dirixente que está a deseñar  un futuro de ricos e pobres cun país cheo de casinos, prostíbulos e megaminas contaminantes. E tamén debemos saber que hai fortísimos intereses internacionais que están a empuxar, coa complicidade dos gobernantes, para desmantelar o Estado de Benestar, para que a saúde, a educación e as pensións dos xubilados deixen de ser un dereito público para converterse nun espazo de negocio. 

Rematou o simulacro. Finou a feira das vaidades. A xente honesta temos que defender o futuro desenmascarando aos corruptos e incompetentes que levaron o país a unha vía sen saída. Ten que rematar o imperio da codicia, a exhibición impúdica dos ricos ignorantes e brutos. Hai que recuperar a decencia, o respecto polo traballo e a cultura. Aquela Transición, da que nos sentíamos tan orgullosos, levounos a este punto. Cómpre reaccionar se non queremos volver á Idade Media. Porque “nada es para siempre y cualquier derecho conquistado puede desaparecer”.


 

viernes, 14 de junio de 2013

A necesidade de priorizar a Atención Primaria no Sistema de Saúde

En Galicia Confidencial
En Praza Pública

No argumentario neoconservador dominante hai unha falacia básica para tentar xustificar a demolición do Sistema Nacional de Saúde (SNS): a crise actual fai insustentable o seu futuro.  Esta afirmación é falsa, pois a porcentaxe do PIB adicada en España a sanidade é das máis baixas da súa contorna mentres que os seus indicadores de saúde e satisfacción da poboación son dos máis altos. O que se quere presentar como un fenómeno natural, imposible de atallar, non é tal;  o pensamento clasista e as políticas impostas polo goberno actual son as que provocan a grave contrarreforma sanitaria que nos devolve aos anos setenta. Hai outras políticas que se poden aplicar  para soster e mellorar o noso sistema sanitario, mais as decisións adoptadas baséanse nunha brutal ideoloxía ultraliberal que está a desmontar o Estado de Benestar que tanto custou construir (perda de dereitos laborais, privatizacións na educación, na sanidade e nos servizos sociais, adelgazamento do Estado, laminación dos orzamentos públicos etc). 

Na sanidade a vía trazada é clara: o Real Decreto Ley 16/2012 provoca a quebra do modelo de universalidade e sustitúeo por outro de aseguramento, impón  copagamentos  e fragmenta a carteira de servizos (introducindo a posibilidade de negocio nun futuro próximo para as aseguradoras). Ademáis o actual goberno introduce modelos de colaboración público-privado para a construcción e xestión de centros sanitarios, outra área de negocio para empresas afíns.  

O persoal ben capacitado é o maior activo do Servizo Nacional de Saúde


Pero hai máis: as políticas de xestión do persoal, con contratos precarios e interinos con ausencia de OPEs, taxas de reposición do 10%, xubilacións obrigatorias aos 65 anos para persoal altamente cualificado -700 médicos foron expulsados de xeito ofensivo dos seus postos en Madrid-, reducións salariais importantes, redución dos días de libre disposición e desaparición dos relacionados coa antigüidade (LDs e vacacións adicionais), perda do complemento retributivo da Incapacidade Temporal (IT) para enfermidade común e accidente non laboral ata o día 21 da IT; tamén realizaron unha diminución drástica das substitucións –con grave prexuízo para o persoal das listas de contratacións, para o persoal dos centros que sufre a conseguinte sobrecarga asistencial, e para as usuarias e usuarios que ven reducida a calidade asistencial-. Xunto a todo isto observamos como o incremento da concertación coa sanidade privada e  as novas formas de xestión das listas de espera configuran un modelo de política sanitaria que abre novas vías de penetración empresarial no Sistema Público de Saúde dunha magnitude ata agora descoñecida, nunha estratexia de privatización progresiva do SNS

Na crise actual os principios de universalidade, equidade, eficiencia e calidade dun sistema sanitario gratuíto son imprescindibles

É certo que o gasto sanitario veu medrando nos últimos anos por enriba do crecemento do PIB. Tamén se sabe que o aumento constante da inversión en sanidade, superado un determinado dintel, non se acompaña de melloras notables nos indicadores de saúde nin na satisfacción dos usuarios. Ante esta situación as medidas adoptadas foron todas na mesma dirección.  Hai castigo para os profesionais (recortes salariais, deterioro das condicións laborais, precarización dos contratos, ausencia de OPEs), hai penalización para os enfermos (copagamentos que gravan a economía familiar, exclusión do sistema a diversos colectivos da poboacion), e hai tamén un impulso decidido á privatización dos servizos sanitarios xenerando novas parcelas de negocio ás aseguradoras e ás poderosas empresas da sanidade privada. Os impulsores da privatización/externalización falan de eficiencia, de reducir gastos e de mellorar a atención, mais non é certo: as experiencias previas teñen demostrado que a xestión privada é máis cara, menos eficiente e provoca máis inequidade (EEUU gasta tres veces máis do seu PIB que España e ten uns indicadores de saúde penosos, con grandes capas de poboación sen cobertura sanitaria e graves inequidades).  

Fortalecer a Atención Primaria


En Galicia os pasos dados van no camiño contrario ao necesario. O que se necesita en tempos de crise non é privatizar e introducir o lucro como elemento distorsionador no SNS. O que se precisa, con urxencia, é reorientar o sistema sanitario cara a Atención Primaria. O sistema sanitario público está organizado en dous niveis asistenciais: Atención Primaria (AP) e Atención Hospitalaria (AH). Nas últimas tres décadas a AP experimentou unha mellora moi importante.  É sinalada polos expertos como o eixo fundamental do sistema sanitario. Cando actúa como elemento de coordinación e porta de entrada é máis doado garantir a equidade e o uso racional dos recursos. 

A potenciación da Atención Primaria é clave para que o modelo sanitario actual sexa sostible

Para poder exercer como eixo vertebrador do sistema asistencial a AP ten que reunir unha serie de requisitos básicos: infraestructuras adecuadas, equipamento e dotación tecnolóxica correcta, profesionais formados e en número suficiente dacordo cos ratios establecidos, axendas activas que permitan unha xestion efectiva do tempo, implementacion de técnicas diagnósticas e terapéuticas hoxe secuestradas no medio hospitalario, potenciación da telemedicina, actividade docente e investigadora etc.  
Cómpre priorizar a Atención Primaria porque é donde se realizan as actividades de prevención útiles para afrontar as doenzas crónicas, donde se coñece ao paciente no seu contorno, con atención ao longo de toda a vida, donde estan os profesionais formados para manexar a cronicidade, donde se fai a educación sanitaria coa promoción de hábitos saudables e o autocoidado,  donde se garante a continuidade da atención aos pacientes, e donde se debe centralizar a coordinación de toda a atención, incluída a hospitalaria.  

O papel dos profesionais

Para que o nivel de AP poida realizar estas funcións é preciso fomentar o compromiso e a implicación activa dos profesionais, hoxe maltratados pola Administración. O nivel de implicación e participación é máis ben escaso. A coordinación da atención aos pacientes debe realizarse a través de vías ou procesos que comezan e rematan na AP. Sexan procesos con hospitalización ou sen  ela os xestores deberían asumir que este nivel asistencial é a peza clave. O acordo e o consenso dos profesionais que interveñen en todo o itinerario do paciente é imprescindible para procurar que estes procesos sexan o máis eficientes posible. E os profesionais de AP  deben asumir a responsabilidade e o protagonismo para actuar como coordinadores dos procesos de atención á saúde da nosa poboación. O sistema informático Ianus  pode evitar a duplicidade de probas ou actuacións seguindo guías e protocolos que garantan o uso racional das mesmas.  

Recuperación do Plan de Mellora

O Plan de Mellora (PM) da AP impulsado polo goberno progresista (2005-2009) foi abandoado polo actual goberno. Dito Plan, que debería desenvolverse ata 2013, servíu para impulsar diversas medidas en relación cos recursos humanos, a mellora da calidade asistencial e a xestión clínica, que potenciaron de xeito notable o papel deste nivel asistencial. Despois destes anos de retroceso tería que haber un novo impulso político (hoxe inexistente) para recuperar o tempo perdido.
-Recursos humanos.  Cómpre detectar e corrixir os puntos asistenciais deficitarios e, no caso dos facultativos, haberá que facer un estudio e actualización das cotas sobrecargadas e, en todo caso, sempre se deben ocupar as vacantes producidas  polas  xubilacións (hoxe a taxa de reposición é do 10%). Por outra parte as Unidades de apoio (fisioterapia, saúde bucodental, matronas e traballo social) deben extenderse a toda a xeografía dacordo cos criterios establecidos no PM. Tamén é preciso garantir unha maior substitución dos profesionais (cos criterios establecidos no seu día en Mesa Sectorial) e abandoar a realización de contratos precarios, que a día de hoxe son cada vez máis frecuentes en todas as categorías profesionais.  
-Calidade. O acceso á petición de probas pola  AP debe realizarse nas mesmas condicións que o resto de especialidades. Tamén é preciso continuar co equipamento dos centros de saúde de forma equitativa en toda a xeografía galega. Hai que recuperar a elaboración dos ADX-S (Acordos de Xestion que reflexan os obxectivos anuais dos centros asistenciais) de forma colaborativa, e procurar un deseño participativo na definición das estretexias da Área Sanitaria. 
-Xestión clínica. No PM establécese que os profesionais  de AP deben ser  axentes de saúde dos pacientes e actuar como xestores de casos e os especialistas  hospitalarios actuarán como consultores. Tamén se recoñece que a atención aos doentes crónicos e pluripatolóxicos debe estar centralizada en AP.

As Xerencias de Xestión Integrada

Estes que vimos de referir son alguns dos  elementos que deberían ter en conta os actuais gobernantes se tivesen como obxectivo procurar  a sustentabilidade dos servizos sanitarios públicos: fortalecer a AP e mellorar a coordinación e a integración de niveis mediante a instauración de procesos asistenciais compartidos e coordinados desde AP. Mais a ferramenta impulsada, as Xerencias de Xestión Integrada (XXI), pode provocar unha deriva hospitalocéntrica que aumentará o gasto sanitario de xeito incontrolable. Nun contexto de fragmentación e fomento de estratexias privatizadoras, as XXI son algo máis que unha operación cosmética, xa que procuran a creación dun órgano de control, centralizado e burocrático, mentres reducen a AP a un mero apéndice da AH –anulando a posibilidade de que poida fortalecerse-. Neste modelo a AP queda relegada a un papel subalterno pero funcional co obxectivo de controlar a porta de entrada á AH e para realizar a selección de pacientes e patoloxías dacordo con criterios de rendibilidade económica.  

Temos que evitar a deriva hospitalocéntrica que supoñen as Xerencias de Xestión Integrada

En Galicia, nunha fuxida silenciosa do dereito administrativo público e o seu carácter garantista, estanse a implartar novos modelos que utilizan o dereito privado para a xestión dos servizos públicos (Fundacións, Entidades Públicas Empresariais, concesións tipo PFI, contratos de colaboración público-privada, concertos, contratos de xestión de Atención Especializada...), que invaden o Sergas e facilitan oportunidades de negocio para a actividade empresarial privada a expensas dos orzamentos públicos. Este diseño  -disperso, desordenado e fragmentado-  impide a creación de estructuras asistenciais integradas que procuren a mellora e a eficiencia na atención dos pacientes, pero facilita a actuación de axentes privados externos que acuden en procura de lucro en detrimento da xestión pública e do interese xeral.  

A incapacidade de conseguir financiamento privado para a construcción dos hospitais de Vigo e Ourense demostra a inviabilidade do modelo público-privado cos niveis de gasto sanitario actuais no noso país

Por todo o descrito entendemos que o modelo das XXI, na vez de mellorar a coordinación de niveis, perpetúa a fragmentación da atención supeditando a AP aos intereses da xestión dos hospitais, condebidos como empresas que compiten entre sí nun mercado sanitario aberto e disfuncional. Para procurar unha maior eficiencia é preciso instaurar unha atención coordinada donde a AP participe, en condicións de igualdade co resto dos servizos, na planificacion e xestión dos procesos asistenciais, tanto intra como extrahospitalarios. 
Mais, co deseño actual, consideramos que as XXI representan un paso atrás na mellora da xestión sanitaria e supoñen un perigo certo para o futuro da sanidade pública. Por eso reclamamos, de novo, que se poña freo á implantación deste modelo, que se incrementen os orzamentos de AP e que se inicie un proceso de debate público para garantir a continuidade e mellora do sistema sanitario sen poñer en risco os avances xa acadados.  


Decálogo para mellorar a eficiencia do sistema sanitario

1. Reorientar o sistema sanitario cara a Atención Primaria.
2. Convertir a AP no eixo vertebrador do sistema asistencial, centralizando a coordinación de toda a atención na AP.
3. A coordinación da atención aos pacientes debe realizarse a través de vías ou procesos, baseados na racionalización do gasto, e que comezan e rematan na AP.
4. Fomentar o compromiso e a implicación activa dos profesionais na xestión e toma de decisións, para que asuman a responsabilidade e o protagonismo, e poder actuar como coordinadores dos procesos de atención á saúde da nosa poboación.
5. Recuperar e readaptar o Plan de Mellora á situación actual
6. A equidade cos pacientes debe prevalecer en todos os niveis asistenciais (áreas,centros, profesionais…)
7. A solicitude de probas complementarias debe de ser accesible para todos os niveis  do sistema, baseada na patoloxía do doente segundo os protocolos establecidos.
8. Poñer freo  á implantación do modelo de Xerencias de Xestión Integredas (XXI)
9. Os consensos, e non as imposicións, deben de  primar en todas as actuacións sanitarias, incluídos os ADX (Acordos de Xestión).
10. Impedir  o acceso á historia clínica dos pacientes por parte de persoal alleo ao sistema público de saúde (mútuas, Sanidade privada…)

Texto elaborado por: Xosé Luís Álvarez Prieto, Concepción Cruces Artero, Manuel-V. Fernández Fernández, Manuel González Moreira, Manuel Martín García, Bernardino Pardo Teijeiro, Jesús Rey García, Celso Sánchez González, José Emilio Santiago Nieto, Jesús Sueiro Justel, Pablo Vaamonde García.