A necesidade de priorizar a Atención Primaria no Sistema de Saúde

En Galicia Confidencial
En Praza Pública

No argumentario neoconservador dominante hai unha falacia básica para tentar xustificar a demolición do Sistema Nacional de Saúde (SNS): a crise actual fai insustentable o seu futuro.  Esta afirmación é falsa, pois a porcentaxe do PIB adicada en España a sanidade é das máis baixas da súa contorna mentres que os seus indicadores de saúde e satisfacción da poboación son dos máis altos. O que se quere presentar como un fenómeno natural, imposible de atallar, non é tal;  o pensamento clasista e as políticas impostas polo goberno actual son as que provocan a grave contrarreforma sanitaria que nos devolve aos anos setenta. Hai outras políticas que se poden aplicar  para soster e mellorar o noso sistema sanitario, mais as decisións adoptadas baséanse nunha brutal ideoloxía ultraliberal que está a desmontar o Estado de Benestar que tanto custou construir (perda de dereitos laborais, privatizacións na educación, na sanidade e nos servizos sociais, adelgazamento do Estado, laminación dos orzamentos públicos etc). 

Na sanidade a vía trazada é clara: o Real Decreto Ley 16/2012 provoca a quebra do modelo de universalidade e sustitúeo por outro de aseguramento, impón  copagamentos  e fragmenta a carteira de servizos (introducindo a posibilidade de negocio nun futuro próximo para as aseguradoras). Ademáis o actual goberno introduce modelos de colaboración público-privado para a construcción e xestión de centros sanitarios, outra área de negocio para empresas afíns.  

O persoal ben capacitado é o maior activo do Servizo Nacional de Saúde

Pero hai máis: as políticas de xestión do persoal, con contratos precarios e interinos con ausencia de OPEs, taxas de reposición do 10%, xubilacións obrigatorias aos 65 anos para persoal altamente cualificado -700 médicos foron expulsados de xeito ofensivo dos seus postos en Madrid-, reducións salariais importantes, redución dos días de libre disposición e desaparición dos relacionados coa antigüidade (LDs e vacacións adicionais), perda do complemento retributivo da Incapacidade Temporal (IT) para enfermidade común e accidente non laboral ata o día 21 da IT; tamén realizaron unha diminución drástica das substitucións –con grave prexuízo para o persoal das listas de contratacións, para o persoal dos centros que sufre a conseguinte sobrecarga asistencial, e para as usuarias e usuarios que ven reducida a calidade asistencial-. Xunto a todo isto observamos como o incremento da concertación coa sanidade privada e  as novas formas de xestión das listas de espera configuran un modelo de política sanitaria que abre novas vías de penetración empresarial no Sistema Público de Saúde dunha magnitude ata agora descoñecida, nunha estratexia de privatización progresiva do SNS. 

Na crise actual os principios de universalidade, equidade, eficiencia e calidade dun sistema sanitario gratuíto son imprescindibles

É certo que o gasto sanitario veu medrando nos últimos anos por enriba do crecemento do PIB. Tamén se sabe que o aumento constante da inversión en sanidade, superado un determinado dintel, non se acompaña de melloras notables nos indicadores de saúde nin na satisfacción dos usuarios. Ante esta situación as medidas adoptadas foron todas na mesma dirección.  Hai castigo para os profesionais (recortes salariais, deterioro das condicións laborais, precarización dos contratos, ausencia de OPEs), hai penalización para os enfermos (copagamentos que gravan a economía familiar, exclusión do sistema a diversos colectivos da poboacion), e hai tamén un impulso decidido á privatización dos servizos sanitarios xenerando novas parcelas de negocio ás aseguradoras e ás poderosas empresas da sanidade privada. Os impulsores da privatización/externalización falan de eficiencia, de reducir gastos e de mellorar a atención, mais non é certo: as experiencias previas teñen demostrado que a xestión privada é máis cara, menos eficiente e provoca máis inequidade (EEUU gasta tres veces máis do seu PIB que España e ten uns indicadores de saúde penosos, con grandes capas de poboación sen cobertura sanitaria e graves inequidades).  

Fortalecer a Atención Primaria

En Galicia os pasos dados van no camiño contrario ao necesario. O que se necesita en tempos de crise non é privatizar e introducir o lucro como elemento distorsionador no SNS. O que se precisa, con urxencia, é reorientar o sistema sanitario cara a Atención Primaria. O sistema sanitario público está organizado en dous niveis asistenciais: Atención Primaria (AP) e Atención Hospitalaria (AH). Nas últimas tres décadas a AP experimentou unha mellora moi importante.  É sinalada polos expertos como o eixo fundamental do sistema sanitario. Cando actúa como elemento de coordinación e porta de entrada é máis doado garantir a equidade e o uso racional dos recursos. 

A potenciación da Atención Primaria é clave para que o modelo sanitario actual sexa sostible

Para poder exercer como eixo vertebrador do sistema asistencial a AP ten que reunir unha serie de requisitos básicos: infraestructuras adecuadas, equipamento e dotación tecnolóxica correcta, profesionais formados e en número suficiente dacordo cos ratios establecidos, axendas activas que permitan unha xestion efectiva do tempo, implementacion de técnicas diagnósticas e terapéuticas hoxe secuestradas no medio hospitalario, potenciación da telemedicina, actividade docente e investigadora etc.  

Cómpre priorizar a Atención Primaria porque é donde se realizan as actividades de prevención útiles para afrontar as doenzas crónicas, donde se coñece ao paciente no seu contorno, con atención ao longo de toda a vida, donde estan os profesionais formados para manexar a cronicidade, donde se fai a educación sanitaria coa promoción de hábitos saudables e o autocoidado,  donde se garante a continuidade da atención aos pacientes, e donde se debe centralizar a coordinación de toda a atención, incluída a hospitalaria.  

O papel dos profesionais

Para que o nivel de AP poida realizar estas funcións é preciso fomentar o compromiso e a implicación activa dos profesionais, hoxe maltratados pola Administración. O nivel de implicación e participación é máis ben escaso. A coordinación da atención aos pacientes debe realizarse a través de vías ou procesos que comezan e rematan na AP. Sexan procesos con hospitalización ou sen  ela os xestores deberían asumir que este nivel asistencial é a peza clave. O acordo e o consenso dos profesionais que interveñen en todo o itinerario do paciente é imprescindible para procurar que estes procesos sexan o máis eficientes posible. E os profesionais de AP  deben asumir a responsabilidade e o protagonismo para actuar como coordinadores dos procesos de atención á saúde da nosa poboación. O sistema informático Ianus  pode evitar a duplicidade de probas ou actuacións seguindo guías e protocolos que garantan o uso racional das mesmas.  

Recuperación do Plan de Mellora

O Plan de Mellora (PM) da AP impulsado polo goberno progresista (2005-2009) foi abandoado polo actual goberno. Dito Plan, que debería desenvolverse ata 2013, servíu para impulsar diversas medidas en relación cos recursos humanos, a mellora da calidade asistencial e a xestión clínica, que potenciaron de xeito notable o papel deste nivel asistencial. Despois destes anos de retroceso tería que haber un novo impulso político (hoxe inexistente) para recuperar o tempo perdido.

-Recursos humanos.  Cómpre detectar e corrixir os puntos asistenciais deficitarios e, no caso dos facultativos, haberá que facer un estudio e actualización das cotas sobrecargadas e, en todo caso, sempre se deben ocupar as vacantes producidas  polas  xubilacións (hoxe a taxa de reposición é do 10%). Por outra parte as Unidades de apoio (fisioterapia, saúde bucodental, matronas e traballo social) deben extenderse a toda a xeografía dacordo cos criterios establecidos no PM. Tamén é preciso garantir unha maior substitución dos profesionais (cos criterios establecidos no seu día en Mesa Sectorial) e abandoar a realización de contratos precarios, que a día de hoxe son cada vez máis frecuentes en todas as categorías profesionais.  

-Calidade. O acceso á petición de probas pola  AP debe realizarse nas mesmas condicións que o resto de especialidades. Tamén é preciso continuar co equipamento dos centros de saúde de forma equitativa en toda a xeografía galega. Hai que recuperar a elaboración dos ADX-S (Acordos de Xestion que reflexan os obxectivos anuais dos centros asistenciais) de forma colaborativa, e procurar un deseño participativo na definición das estretexias da Área Sanitaria. 

-Xestión clínica. No PM establécese que os profesionais  de AP deben ser  axentes de saúde dos pacientes e actuar como xestores de casos e os especialistas  hospitalarios actuarán como consultores. Tamén se recoñece que a atención aos doentes crónicos e pluripatolóxicos debe estar centralizada en AP.

As Xerencias de Xestión Integrada

Estes que vimos de referir son alguns dos  elementos que deberían ter en conta os actuais gobernantes se tivesen como obxectivo procurar  a sustentabilidade dos servizos sanitarios públicos: fortalecer a AP e mellorar a coordinación e a integración de niveis mediante a instauración de procesos asistenciais compartidos e coordinados desde AP. Mais a ferramenta impulsada, as Xerencias de Xestión Integrada (XXI), pode provocar unha deriva hospitalocéntrica que aumentará o gasto sanitario de xeito incontrolable. Nun contexto de fragmentación e fomento de estratexias privatizadoras, as XXI son algo máis que unha operación cosmética, xa que procuran a creación dun órgano de control, centralizado e burocrático, mentres reducen a AP a un mero apéndice da AH –anulando a posibilidade de que poida fortalecerse-. Neste modelo a AP queda relegada a un papel subalterno pero funcional co obxectivo de controlar a porta de entrada á AH e para realizar a selección de pacientes e patoloxías dacordo con criterios de rendibilidade económica.  

Temos que evitar a deriva hospitalocéntrica que supoñen as Xerencias de Xestión Integrada

En Galicia, nunha fuxida silenciosa do dereito administrativo público e o seu carácter garantista, estanse a implartar novos modelos que utilizan o dereito privado para a xestión dos servizos públicos (Fundacións, Entidades Públicas Empresariais, concesións tipo PFI, contratos de colaboración público-privada, concertos, contratos de xestión de Atención Especializada...), que invaden o Sergas e facilitan oportunidades de negocio para a actividade empresarial privada a expensas dos orzamentos públicos. Este diseño  -disperso, desordenado e fragmentado-  impide a creación de estructuras asistenciais integradas que procuren a mellora e a eficiencia na atención dos pacientes, pero facilita a actuación de axentes privados externos que acuden en procura de lucro en detrimento da xestión pública e do interese xeral.  

A incapacidade de conseguir financiamento privado para a construcción dos hospitais de Vigo e Ourense demostra a inviabilidade do modelo público-privado cos niveis de gasto sanitario actuais no noso país

Por todo o descrito entendemos que o modelo das XXI, na vez de mellorar a coordinación de niveis, perpetúa a fragmentación da atención supeditando a AP aos intereses da xestión dos hospitais, condebidos como empresas que compiten entre sí nun mercado sanitario aberto e disfuncional. Para procurar unha maior eficiencia é preciso instaurar unha atención coordinada donde a AP participe, en condicións de igualdade co resto dos servizos, na planificacion e xestión dos procesos asistenciais, tanto intra como extrahospitalarios. 

Mais, co deseño actual, consideramos que as XXI representan un paso atrás na mellora da xestión sanitaria e supoñen un perigo certo para o futuro da sanidade pública. Por eso reclamamos, de novo, que se poña freo á implantación deste modelo, que se incrementen os orzamentos de AP e que se inicie un proceso de debate público para garantir a continuidade e mellora do sistema sanitario sen poñer en risco os avances xa acadados.  

Decálogo para mellorar a eficiencia do sistema sanitario 1. Reorientar o sistema sanitario cara a Atención Primaria. 2. Convertir a AP no eixo vertebrador do sistema asistencial, centralizando a coordinación de toda a atención na AP. 3. A coordinación da atención aos pacientes debe realizarse a través de vías ou procesos, baseados na racionalización do gasto, e que comezan e rematan na AP. 4. Fomentar o compromiso e a implicación activa dos profesionais na xestión e toma de decisións, para que asuman a responsabilidade e o protagonismo, e poder actuar como coordinadores dos procesos de atención á saúde da nosa poboación. 5. Recuperar e readaptar o Plan de Mellora á situación actual 6. A equidade cos pacientes debe prevalecer en todos os niveis asistenciais (áreas,centros, profesionais…) 7. A solicitude de probas complementarias debe de ser accesible para todos os niveis  do sistema, baseada na patoloxía do doente segundo os protocolos establecidos. 8. Poñer freo  á implantación do modelo de Xerencias de Xestión Integredas (XXI) 9. Os consensos, e non as imposicións, deben de  primar en todas as actuacións sanitarias, incluídos os ADX (Acordos de Xestión). 10. Impedir  o acceso á historia clínica dos pacientes por parte de persoal alleo ao sistema público de saúde (mútuas, Sanidade privada…)

Texto elaborado por: Xosé Luís Álvarez Prieto, Concepción Cruces Artero, Manuel-V. Fernández Fernández, Manuel González Moreira, Manuel Martín García, Bernardino Pardo Teijeiro, Jesús Rey García, Celso Sánchez González, José Emilio Santiago Nieto, Jesús Sueiro Justel, Pablo Vaamonde García.