Outro mes de abril

Este inverno foi escuro e longo. Choveu de forma constante, durante meses, como se non fose cesar nunca. Foron días interminables coa choiva batendo nas fiestras, o vento fungando polas fendas, a néboa borrando a liña do horizonte neste vello mar do Orzán. Foi unha dificil travesía, sobre todo para as persoas maiores. O mes de abril chegou de súpeto, con algo de luz e sol. A primavera fixo xermolar as primeiras flores nas árbores froiteiras. É a vida que rexorde, o eterno círculo da natureza que se renova con forza.

Estes últimos días estiven na casa paterna, nas terras de Barcala. Eles construiron esa vivenda hai máis de cincuenta anos, con moito esforzo. Daquela estaba sóa no medio da agra. Agora hai algunhas máis. Antes estaba rodeada de terra labrada e cortiñas cultivadas ata a mesma beira do río. Agora están moitas leiras abandoadas, hai un parque industrial cuberto pola maleza e as estradas próximas fan chegar o incesante ruídos dos motores. 

A pesar do abandono das terras e da invasión do asfalto ainda quedan sitios nos que a natureza amosa a súa tremenda forza. Hai zonas de arboredo onde os paxaron celebran con estrépito o inicio dun novo día. O domingo pola mañán quixen ir ata a o río, recuperar lugares que forman parte da infancia: a balsa onde aprendemos a nadar, a ponte onde nos sentamos algun anoitecer imaxinando a nosa vida futura. As beiras do río están inundadas pola matogueira que o fan inaccesible. Cheguei, con dificultade, aos antigos pasos do río, que nos servían para cruzar cando íbamos a Triáns. Están as pedras descolocadas, despois das últimas riadas, e cubertas por espeso mofo verde. Xa non é posible atravesar o río neste punto. 

Todo mudou desde aqueles anos lentos da infancia. Tamén nós cambiamos e pouco temos que ver con aqueles rapaces cheos de ilusión e coa vida cargada de futuro. Tamén eles, os pais,  mudaron, e perderon a vitalidade doutro tempo. Na vellez o corpo mingua, perde forza e presenta avarías constantes que cómpre reparar. O tempo, de novo, vólvese lento, neste tramo final da vida.  Ela, que era forte, alegre e traballadora, agora non é capaz de aprender o nome dos seus bisnetos. Xoga con eles, é feliz cando veñen á casa pero, cando se van, xa non recorda nada da súa presenza. Ela, que foi o centro deste universo familiar, agora precisa axuda para as cousas da vida diaria. Ela, que tanto cariño nos regalou, agora, indefensa e minúscula,  reclama o noso afecto para afrontar os retos de cada día.

Lobo Antunes, no seu último libro (escrito despois dun ingreso hospitalario por unha doenza grave) dí que a súa lembranza máis antigua é a de quedar durmido no colo da nai, non de golpe senon somerxéndose, deixándose ir. Eu tamén recordo durmir nos seus brazos, nesta mesma casa, a carón da cociña de ferro: ese morno benestar, esa certeza absoluta de que nada malo podería pasar mentres sentise tan perto o seu alento protector. Eu tamén podería escribir, como o escritor portugués: “se a nai pegase a meixela á miña, a palabra fillo cobraría sentido, non a palabra enfermidade, non a palabra morte, mentres vou camiñando cos ríos sen nada que estorbe, acompañado por un saxofón remoto, en dirección ao mar”.

Nunca escribirei como García Márquez

Hai unha imaxe de García Márquez que sempre me chamou a atención. Vina por primeira vez na contraportada de “El otoño del patriarca”. Está o escritor descalzo, sentado diante dunha mesa simple cunha máquina de escribir e algúns papeis. Aparece abstraído, coa cabeza apoiada na man esquerda, alleo ao seu contorno, tentando buscar a palabra xusta, a frase máis axeitada, a metáfora definitiva. É a perfecta descripción do narrador concentrado na construcción do seu propio mundo. Esa foto foi tomada en Barcelona por  Rodrigo García en 1972. Xa publicara o seu libro principal, “Cien años de soledad”, xa era un escritor coñecido, pero aínda non recibira o Premio Nobel, ainda non fora declarado mestre da literatura e xenio universal.

Agora souben da súa morte e sinto pena como se fose alguén próximo e familiar. É, con diferencia, o escritor que máis admiro, pola súa escrita pero tamén polo seu compromiso político e social, pola mirada limpa de home bó e pola súa traxectoria coherente e exemplar, sempre ao lado dos pobres e desherdados. Sigo a súa obra literaria desde os anos setenta, cando todos éramos felices e indocumentados. Houbo un tempo en que publicaba artigos semanais nun xornal español, que eu gardaba nunha carpeta e relía con veneración. Lín todos os seus libros ata o tramo final, cando a súa forza creativa xa comenzaba a debilitarse. 

Eu comecei a ler de rapaz. Dona Carme, a miña mestra (cuñada de Avelino Pousa Antelo), é a culpable da miña afección á literatura e, de xeito especial, á narrativa. Prestábame os libros da súa biblioteca e así me internei nos mundos literarios de Mark Twain, Julio Verne,  Allan Poe,  Pearl S. Buck e Mika Waltari. Cando comecei a elexir eu mesmo as lecturas sentín predilección polos autores do boom latinoamericano: Vargas Llosa, Rulfo, Onetti e Bryce Echenique fixéronme vivir momentos extraordinarios cos seus textos. Hai escritores españois polos que teño unha  enorme admiración (Delibes, Torrente Ballester, Rosa Montero, Marsé, Muñoz Molina e, de xeito especial, Rafael Chirbes); entre os narradores galegos sinto gran  aprecio por Carlos Casares, Suso de Toro e Manuel Rivas. Houbo un tempo no que lín con moito interese aos autores do dirty realism americano (John Cheever, Raymond Carver) e hai dous escritores portugueses aos que teño en grande estima (Miguel Torga e Lobo Antunes).

 

Pero de todas as lecturas a que máis me impactou, no seu momento, foi a de “Cien años de soledad”. O universo de Macondo, a vida prodixiosa da familia Buendía coa sucesión infinita de Arcadios, Aurelianos e Úrsulas, deixoume unha fonda pegada e sentinme privilexiado por poder asistir a ese relato torrencial que nos axuda a amar aínda máis a vida. Este home, que comezou como modesto reporteiro na súa terra natal, soubo crear un mundo propio, enorme, maxestoso e vital como a súa propia persoa. Foi un escritor xeneroso e entregado ao seu oficio que nos deixou media ducia de libros que quedarán, para sempre, na historia da literatura universal. 

Eu tamén estou agora descalzo, só e pensativo diante da mesa e do teclado, co mar do Orzán iluminando a fiestra, agardando a a palabra necesaria, a frase precisa para decir o que penso. Ben sei que nunca vou escribir como García Márquez, pero quero, con esta breve crónica, deixar constancia da miña profunda admiración por este home e da miña gratitude infinita polo escritor que me permitiu vivir vidas tan distintas e distantes da miña e que me axudou, así o creo, a ser mellor persoa.

Acordes e desacordos

Unha reflexión sobre os Acordos de Xestión en Atención Primaria

Arturo Salvande Fraga (Médico de familia. PAC de Viveiro, Lugo)

Chega a primavera e con ela , como en anos anteriores, as “músicas” que son  os chamados “Acordos de Xestión” para os que traballamos na Atención Primaria do Sergas.  Un ano máis chegan de súpeto, case sen avisar, aínda que esperábamos con certa inquietude a retribución dos do ano anterior; chega a retribución dos do pasado ano 2013 e case conxuntamente a sinatura dos do ano en curso 2014.

E unha vez máis causan balbordo entre os compañeiros, pero “de pasillo”. Que si tal obxectivo non é xusto, que si tal outro non é fácilmente valorable, que si aquel hai anos que non ten sentido, que si este non depende de min….  O pagamento dos anteriores aplaca en parte os ánimos, e a expectativa de cobrar os asinados este ano “anima” en certa maneira á sinatura dos mesmos. “Asinar ou non asinar? Esa é a cuestión”. “Asina home!, que se non o fas ese diñeiro irá para unha mariscada doutros” . “ Asina, que total van avalialos igual ( de mal) “ “ Ti asina e despóis xa fas o que che pareza.” Este é o tono habitual dos comentarios.

Os “Acordos de Xestión” (ADX)  ou “obxectivos” como se denominan coloquialmente, son, na teoría,  unha fórmula de xestión da calidade asistencial que, na realidade,  pouco ou nada motivan á maioría dos profesionáis. Para comezar, a denominación “Acordos” parece pouco axeitada se o que se pretende dar a entender con dita denominación é que son acordados  polos profesionáis implicados na súa consecución. Na súa elaboración interveñen os Xefes de Servizo  de AP únicamente e o fan elexindo  aqueles obxectivos que consideran máis axeitados dos propostos polas Xerencias, ata chegar ao número deles indicado polo Sergas. Cortar o cable vermello ou cortar o cable azul?  Calquera sabe qué será peor! Os potenciais asinantes rara vez temos oportunidade de aportar a nosa opinión, as nosas percepcións, a nosa experiencia de anos anteriores. E despois fálannos das bondades das “Áreas de Xestión Clínica".

Logo  deste sistema de acordo tan pouco participativo, en cada Centro preséntanse para a sinatura da man o do estilo de cada Xefe de Servizo. Aquí na variedade está o gusto.  A min un ano pasáronmos para asinar xunto coa confirmación de asistencia a unha sesión clínica do Centro, sen máis explicacións!. E outro ano o mesmo Xefe estaba , como no día da Cruz Vermella, ao lado dunha mesa onde tiña o listado para asinar e un pequeno montón de fotocopias dos obxectivos, de modo que se querías o papel cos acordos tiñas primeiro que asinar! Incríble pero certo.  Sería desexable que , ademáis dun debate previo e conxunto dos posibles obxectivos á alcanzar, estes se difundiran aos profesionáis dun xeito máis oficial e controlado, coa antelación suficiente para estudalos e debatilos se fose o caso, coa sinatura dun “recibí” que garanta que todos  tiveron a oportunidade de valoralos con calma. 

A sinatura destes ADX convertíuse, dende a miña experiencia dos últimos oito anos, nunha cuestión exclusivamente  económica (pois vemos a oportunidade de evitar outra merma das nosas nóminas, xa de por sí fraccionadas en múltiples complementos), máis que nun incentivo para a participación e a mellora na calidade da asistencia. A contia deste complemento achégase, para os facultativos, aos dous mil euros anuais (de ser percibido o 100%).

Os datos obtidos da súa avaliación ( ou polo menos os transmitidos aos profesionais) contrastan a miúdo coa percepción dos asinantes, tanto a título persoal como a nivel global; os profesionais obtemos como podemos as nosas cifras para comparalas coas que se nos imputan sen moita coincidencia coas mesmas. Sen ir máis lonxe, o primeiro ano que asinei os acordos, atribuíanme un uso de Ianus do 27%. Tras reclamar unha revisión deste dato, dixéronme que tiña un 78%. Igualmente obtiven listados dos pacientes que tiña rexistrados por patoloxías crónicas ( EPOC, HTA, dm etc) mediante o Sigap, observando con sorpresa que nos datos que se me imputaban dende o Sergas faltaban aproximadamente un 20% de pacientes en cada grupo de patoloxías! Notifiqueino ano tras ano e a día de hoxe aínda non  se sabe onde está o erro.  E non é algo que só me pase a mín, senón que moitos compañeiros ( aqueles que se toman o traballo de sacar os seus listados e facer a contaxe) comentan situacións similares . Se extrapolamos este marxe de erro aos profesionais de toda Galicia acordaremos que esta discrepancia é indamisible e pouco indica acerca da nosa realidade e a dos nosos pacientes. Porque a plaza pode non ser nosa, nin os recursos, pero os pacientes, sí; non no sentido de propiedade, senón de responsabilidade. E ademáis os parámetros marcados como obxectivo seguen a ser parecidos, e o sistema de avaliación semella ser o mesmo.  E digo semella porque tampouco é coñecido polos avaliados cómo se obteñen eses datos polos que se nos valora. E seguimos a asinar. E seguimos comentándoo con indignación que, como moito, dura uns poucos días. 

Este ano, para os PAC da miña actual Xerencia, “acordáronse” para a súa sinatura os obxectivos do 2014 , algúns dos cales son “ un pouco máis” dos do ano anterior e outros son algo máis novedosos, pero de novo todos eles sen consenso previo, sen canle oficial de participación, asinados en abril e avaliados dende xaneiro. Este ano decidínme a presentar oficialmente as miñas alegacións ante a Xerencia, porque as observacións que fixen en anos anteriores aos meus superiores non deron ningún resultado. Por exemplo, este ano temos o obxectivo de prescripción electrónica superior ao 97%; a priori é un obxectivo asumible, pero no Centro onde traballo actualmente aténdense a un número aparentemente elevado de pacientes desplazados por ser un lugar turístico e de veraneo , polo que xa o ano anterior ( e outros previos) plantexei a necesidade de cuantificar as asistencias a desplazados para poder establecer un factor de corrección á porcentaxe de receta-e. Un posible factor de corrección, podería ser  “porcentaxe de receta-e > 97%  para pacientes do Sergas”. Non parece tan difícil e daría unha información máis axeitada ás nosas posibilidades de facer receta-e. 

Tamén este ano predominan os criterios de índole económica, como o que  establece “incremento de facturación a terceiros respecto a 2013 no ámbito de AP”.  Simple incremento?  É que podemos conseguir que este ano se facturen máis asistencias? É unha competencia do médico ou do enfermeiro? Non parece un obxectivo moi preciso.

Outro clásico é o obxectivo acerca da porcentaxe de prescripción de EFG,  “Xenéricos”, que este ano se sitúa no 45%, ainda que dende a entrada en vigor do catálogo de financiación selectiva do Sergas , todos os medicamentos incluídos para a súa financiación están ó mesmo prezo de referencia.  O gasto é igual coa marca financiada que coa EFG, pero non os erros no seguemento dos tratamentos por parte de pacientes maiores e polimedicados, e non se considera a liberdade de prescripción dos facultativos, a dispoñibilidade nas farmacias ou mesmo as preferencias dos pacientes.

Outros obxectivos plantéxanse de forma xeral , non detallada, como a “colaboración na elaboración dos calendarios de guardia (…)”, a “formación específica na área de urxencias, incluindo a formación en soporte vital no lugar de traballo”, etc.  A inexactitude no seu plantexamento xunto coas imprecisións na súa avaliación fan destes obxectivos unas ferramentas certamente pobres para mellorar ou mesmo valorar a calidade do noso  traballo. 

Non son poucos os artigos na literatura médica e económica  que plantexan as desventaxes e ata “perversións” do traballo guiado por incentivos económicos, como a atención selectiva aos problemas relacionados cos obxectivos en detrimento da atención a outros problemas de saúde non incentivados, a busca do profesional de alcanzar unhas cifras predeterminadas que non teñen en conta as peculiaridades de cada cota ou poboación, os problemas derivados de indicadores inadecuados etc.  podendo chegar en ocasións a desvirtuar o sistema máis que a melloralo. E si por riba se fai de forma incorrecta, entendo que a utilidade deste sistema será ainda máis cuestionable.

Este escrito pretende, xunto coa presentación das miñas alegacións, que en próximos anos os “acordos” sexan un pouco máis acordos e menos desacordos.  Nas nosas máns está perseguir que sexa algo máis que unha simple sinatura.

(Texto enviado por Arturo Salvande, médico de familia en Viveiro. Fai unha atinada e oportuna reflexión sobre os ADX, unha proposta concebida como elemento de mellora da calidade que, na práctica, só é un procedemento administrativo con repercusión económica, pero que non incentiva a participación dos profesionais nin favorece a mellor atención aos usuarios).

Desabastecemento no hospital da Coruña

En Praza Pública
En Nueva Tribuna

Existe un “grave desabastecemento nos laboratorios do CHUAC” segundo denunciou nun escrito a Xunta de Persoal da área sanitaria da Coruña. Sinalan carencias no laboratorio de Hormonas, na área de Bioquímica (“falta de reactivo por desabastecemento do proveedor”, foi a resposta recibida polos médicos solicitantes) e mesmo no Servizo de Urxencias, provocando unha perigosa demora no diagnóstico dos pacientes. 

Esta situación é inusual. Nunca houbo, nos últimos tempos, ningunha carencia nos subministros que impedise realizar probas diagnósticas. Estes feitos só acontecen desde a posta en marcha, a mediados de marzo, do “centro loxístico”, que subministra material sanitario a todos os centros sanitarios de Galicia. Nunca houbo ningunha incidencia pero, coa privatización, estanse a dar unha serie de déficits na reposición de material sanitario, “dende o envío de reactivos incompatibles co aparataxe dos laboratorios ata unha continuada falta dos reactivos necesarios para realizar análises e para o diagnóstico e tratamento dos pacientes”. 

O centro loxístico montárono para almacenar e distribuir material sanitario por toda Galicia. Esta actividade era realizada por persoal do Sergas nas propias áreas, coa máxima eficacia e sen que houbese ningun problema. Agora pasa a mans privadas cun custo de preto de 100 millóns de euros e facilítanlle a unha empresa o manexo dunha información de enorme interese estratéxico empresarial. Preto de Negreira ergueron, nun tempo record, unha enorme nave na que centralizan este servizo. A empresa concesionaria é Severiano Gestión (agora chámanlle Servicio Móvil) que comezou como empresa de mudanzas nas Pontes e agora ten contratos com varios gobernos autonómicos (sobre todo en Madrid, Valencia e Galicia). 

Casualmente xestionaba no ano 2004 o arquivo de historias clínicas do Hospital de Pontevedra, cando un  grave incendio deixou o hospital sen documentación clínica. Estaba encargada, en 2005, dunha nave con material da Consellería de Educación valenciana que tamén ardeu. No informe policial sinalaban a posibilidade de que o lume fose intencionado, Agora as historias clínicas xa están informatizadas e a Xunta concédelle este servizo, de gran relavancia para o funcionamento dos centros. (Este relato xa o contei noutra ocasión, pero cómpre lembralo para ver en que mans deixan a nosa saúde).

Porque esta situación non é única. Os actuais gobernantes teñen o firme propósito de entregar a mans privadas cada vez máis parcelas da atención sanitaria. Xa privatizaron o servizo de ambulancias, as telecomunicacións do Sergas, o subministro de material, o mantemento dos equipos sanitarios, a historia clínica, a receita electrónica, a central de chamadas, a alta tecnoloxía, e agora tamén queren privatizar os servizos de esterilización, unha decisión de alto risco que pode danar  a vida dos pacientes se non se garante unha calidade óptima.

O partido gobernante asegura buscar unha maior eficiencia. Mais non se trata dunha decisión técnica: é unha decisión política e o fin que buscan, básicamente, é producir lucro privado a costa dos presupostos públicos (recordamos, unha vez máis, que o 40% do orzamento da CCAA vai destinado á sanidade). A Asociación Galega para a Defensa da Sanidade Pública (AGDSP) eleborou un informe moi clarificador, no que aporta datos sobre esta implacable estratexia privatizadora, dá conta das empresas beneficiadas polas externalizacións e describe o entramado de conflitos de interese existente. Resulta evidente que sitúan o negocio por diante do servizo público.