O sistema sanitario público en España está organizado en dous niveis asistenciais: Atención Primaria (AP) e Atención Hospitalaria (AH). Nas últimas tres décadas a Atención Primaria experimentou unha mellora notable, seguindo as estratexias da OMS para transformar este nivel de atención, coa creación da especialidade de Medicina Familiar e Comunitaria e das Escolas Universitarias de Enfermaría con novos contidos formativos; tamén houbo unha regulación normativa (RD 137/84) que promoveu a creación de Centros de Saúde coa incorporación de equipos multidisciplinarios e coa mellora da dotación tecnoloxica. Todos estes elementos situaron a AP como un dos piares básicos do sistema sanitario.
Diversos estudos confirman que os sistemas sanitarios deseñados en dous niveis (un primeiro nivel que actúa como porta de entrada e coordenador da atención, e un nivel hospitalario que atende aos pacientes máis complexos que requiren de medios non dispoñibles en AP) son os que prestan unha mellor atención e son máis eficientes. Barbara Starfield dixo que “un sistema sanitario forte precisa unha AP forte”. Neste tempo de crise, que leva aos gobernos a reducir os orzamentos adicados a sanidade, habería que procurar un maior protagonismo deste nivel asistencial, pois é a maneira de garantir unha boa asistencia con menor custe.
A reforma da AP en Galicia realizouse con moita demora, pois os gobernos do PP apoiaron na década dos oitenta as posicións profesionais máis inmovilistas. O Decreto 200/1993 é a norma que regula o desenvolvemento deste nivel asistencial, con dez anos de retraso. O goberno progresista (2005-2009) impulsou de forma decidida a AP e puxo en marcha un Plan de Mellora que foi posteriormente anulado polo goberno de Núñez Feijóo. Mais o golpe decisivo contra estes avances é a posta en marcha das Xerencias de Xestión Integrada que eliminan a autonomía organizativa e orzamentaria da AP.
A primeiros de 2005 o PP puxo en marcha a “xerencia única” de Ferrol, e o conselleiro expresou a súa pretensión de extender ese modelo a toda a comunidade. O cambio de goberno frustrou eses plans, que agora retomaron: xa puxeron en marcha as xerencias de A Coruña-Cee, Ourense, Santiago e Pontevedra-Salnés; en breve prazo teñen previsto constituir as Xerencias de Xestión Integrada de Vigo e Lugo-A Mariña. Daquela espuxemos o noso criterio sobre esta estrutura organizativa. Podemos recuperar os mesmos argumentos:
1. Non existe ningunha experiencia previa adecuadamente avaliada que permita predecir que este novo modelo vai mellorar a xestión e a eficiencia do sistema sanitario público (a experiencia de Ferrol, a día de hoxe, tampouco foi avaliada).
2. O modelo de AP implantado en España nas últimas décadas ten demostrado ofrecer claros beneficios para a saúde das persoas e da comunidade. Este modelo, baseado nos Servizos de Atención Primaria, está pouco desenvolvido en Galicia; precisa de maior impulso para mellorar a súa calidade, a dotación de persoal e recursos e potenciar a súa carteira de servizos.
3. A creación dun único centro de xestión condiciona de xeito negativo o futuro desenvolvemento da AP, que perde autonomía no desenvolvemento dos seus proxectos e queda funcionalmente subordinada ás extratexias de xestión da xerencia única. Neste modelo os hospitais volven ser o centro e precisan dunha AP que seleccione os pacientes con criterios de rendibilidade económica.
4. A creación desta estrutura tampouco garante que a coordinación de AP e AH sexa mellor. En vez de coordinación hai subordinación. Atención Primaria perde todo o control do proceso asistencial e refórzase o “hospitalocentrismo”. Esta orientación vai contra da eficiencia: a atención hospitalaria utiliza máis tecnoloxía, provoca máis iatroxenia e resulta máis cara.
5. A creación dun centro único de xestión, xunto coa marxinación da AP, favorece que os recursos deriven, ainda máis, cara os hospitais. A reducción das inversións en AP frea o seu desenvolvemento, o que levará ao deterioro da calidade asistencial. A AP, que xa xestionaba un escaso 10% dos orzamentos da sanidade (cando os expertos aconsellan o 25%), queda sen estructura organizativa nin capacidade de decisión.
Os impulsores deste modelo afirman que reducen gastos en persoal e que suprimen cargos directivos. Non é certo. Os membros das Xerencias de AP integráronse no novo organigrama na súa totalidade, se ben agora ocupan cargos irrelevantes, con escasa función directiva. Tamén afirman que se mellora a continuidade da asistencia. Mais non é así: a supresión das Xerencias de AP non mellora a coordinación e o uso eficiente de ambos niveis asistenciais.
O PP está aplicando unha estratexia dirixida a externalizar e privatizar progresivamente a sanidade pública. Utilizan o modelo da concesión administrativa ou PFI para entregar a mans privadas a xestión de parcelas cada vez máis amplas da nosa sanidade. Nas comunidades de Madrid e Valencia, donde xa existen as Xerencias Integradas, están a ofertar a empresas privadas a xestión non só dos hospitais senon das áreas sanitarias, incluíndo os Centros de Saúde. Este será, probablemente, o seguinte paso que tenten dar en Galicia. Como o obxectivo das empresas é conseguir beneficio económico xa podemos enxergar cal será o papel a desenvolver pola AP: será a porteira do sistema, mais verá limitado o seu acceso a probas e terá incentivos para reducir as derivacións ao nivel hospitalario e para realizar selección adversa de pacientes co fin de reducir os custes.
Por todo o descrito consideramos que as Xerencias de Xestión Integrada veñen ser o certificado de defunción da AP, representan un paso atrás na mellora da xestión sanitaria e supoñen un perigo certo para o futuro da sanidade pública, á vista da evolución seguida noutras autonomías. Reclamamos que se poña freo á implantación deste modelo de xestión e que se recuperen as Xerencias de AP, con capacidade decisoria e orzamento propio. Tamén solicitamos un incremento dos orzamentos de AP e o inicio dun proceso coa finalidade de potenciar o sistema sanitario público, sen poñer en risco os avances e melloras acadados ata o momento.
Galicia, 28 de Febreiro de 2013.
Asinantes:
-Manuel Martín García. Presidente da Federación de Asociacións para a Defensa da Sanidade Pública (FADSP).
-Jesús Rey García. Coordinador do Plan de Mellora de Atención Primaria do Sergas (2006-2009).
-Jesús Sueiro Justel. Presidente da Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (AGAMFEC).
-Manuel-V. Fernández Fernández. Presidente da Asociación Galega de Enfermería Familiar e Comunitaria (AGEFEC).
-Pablo Vaamonde García. Director Xeral de Asistencia Sanitaria do Sergas (2005-2006).
Es innegable el ataque a la sanidad pública y hablar sobre esto sería, por mi parte, redundante con tantos y tan excelentes contenidos de este blog. Quisiera reflexionar brevemente sobre el valor de La Atención Primaria que es, desde mi punto de vista, el baluarte que le queda a la Medicina para no perder su esencia.
ResponderEliminarHay un aspecto que diferencia la Atención Primaria del resto de actividad médica: no es industrializable; al menos, no lo parece. Todo lo demás, sí. Empezando por los laboratorios y acabando por las cirugías, en donde sucesivos grados de automatización y telemática van de la mano de intereses comerciales de la industria farmacéutica y, no debe olvidarse nunca, de la diagnóstica. Exagerando un poco, fuera de la Atención Primaria hay distintas miradas al cuerpo de las que deriva una toma de decisiones. Conocemos las implicaciones iatrogénicas que tiene el voyeurismo excesivo acompañado de la obsesión por prevenir lo que no se puede y de la instalación en especialidades estancas que no se hablan entre sí: falsos positivos, incomunicación entre especialistas, peregrinaciones inter-consulta, polimedicación, olvido del sujeto frente a la parcelación del cuerpo, etc.
Se es médico cuando se mira al paciente en su totalidad, y uno por uno, con sentido común. Eso ya no ocurre desde que se entra en el hospital (hay excepciones, por supuesto). Y es que en los hospitales no “mandan” los médicos, sino los gestores. El servilismo de muchos compañeros no puede ser mayor, favoreciendo que los puestos de decisión médica y la renovación generacional, más bien escasa, se confundan con premios a la docilidad. Así nos va. Y, lo que es peor, así le va a los pacientes. Y peor aun: así nos irá a todos cada vez más.
Fundir en una gerencia única toda la sanidad pública de un área no parece obedecer precisamente a disminuir puestos bien remunerados de gestores, sino sólo a extender hasta el último rincón un modelo de sanidad intencionalmente deteriorado, pero salvable, es decir, vendible. O no… Tal vez la solución nos la proporcionen dignos estudiosos de la cuestión: http://www.fundacionsigno.com/
Aínda que chegue tarde, os meus parabéns aos que asinan este manifesto.
ResponderEliminarMoito se ten protestado pola perda de autonomía dos hospitais comarcais, pero nada se decía da desaparición da autonomía da Atención Primaria, cando, alomenos para min, é algo moito máis prexudicial para a sanidade pública.
P.D. interesante tamén o comentario de Javier.
Mi apoyo absoluto al documento y sus reflexiones. En Ourense ya se está sufriendo el problema generado por las áreas "nada integradas", tanto por los profesionales de Primaria como por los de Hospitalaria y sobre todo por los pacientes. Son ya numerosas las distocias generadas en consultas externas, prescripción, objetivos asistenciales, urgencias, comarcales... Algunas no tardaran en salir a la luz pública.
ResponderEliminarChechu Jimenez. Internista. Gerente del CHOU (2005-2009)