En defensa da Atención Primaria

O sistema sanitario público en España está organizado en dous niveis asistenciais: Atención Primaria (AP) e Atención Hospitalaria (AH). Nas últimas tres décadas a Atención Primaria experimentou unha mellora notable, seguindo as estratexias da OMS para transformar este nivel de atención, coa creación da especialidade de Medicina Familiar e Comunitaria e das Escolas Universitarias de Enfermaría con novos contidos formativos; tamén houbo unha regulación normativa (RD 137/84) que promoveu a creación de Centros de Saúde coa incorporación de equipos multidisciplinarios e coa mellora da dotación tecnoloxica. Todos estes elementos situaron a AP como un dos piares básicos do sistema sanitario.

Diversos estudos confirman que os sistemas sanitarios deseñados en dous niveis (un primeiro nivel que actúa como porta de entrada e coordenador da atención, e un nivel hospitalario que atende aos pacientes  máis complexos que requiren de medios non dispoñibles en AP) son os que prestan unha mellor atención e son máis eficientes. Barbara Starfield dixo que “un sistema sanitario forte precisa unha AP forte”. Neste tempo de crise, que leva aos gobernos a reducir os orzamentos adicados a sanidade, habería que procurar un maior protagonismo deste nivel asistencial, pois é a maneira de garantir unha boa asistencia con menor custe. 

A reforma da AP en Galicia realizouse con moita demora, pois os gobernos do PP apoiaron na década dos oitenta as posicións profesionais máis inmovilistas. O Decreto 200/1993 é a norma que regula o desenvolvemento deste nivel asistencial, con dez anos de retraso. O goberno progresista (2005-2009) impulsou de forma decidida a AP e puxo en marcha un Plan de Mellora que foi posteriormente anulado polo goberno de Núñez  Feijóo.  Mais o golpe decisivo contra estes avances é a posta en marcha das Xerencias de Xestión Integrada que eliminan a autonomía organizativa e orzamentaria da AP.

 

A primeiros de 2005 o PP puxo en marcha a “xerencia única” de Ferrol, e o conselleiro expresou a súa pretensión de extender  ese modelo a toda a comunidade. O cambio de goberno frustrou eses plans, que agora retomaron: xa puxeron en marcha as xerencias de A Coruña-Cee, Ourense, Santiago e Pontevedra-Salnés;  en breve prazo teñen previsto constituir as Xerencias de Xestión Integrada de Vigo e Lugo-A Mariña. Daquela espuxemos o noso criterio sobre esta estrutura organizativa. Podemos recuperar os mesmos argumentos:

1. Non existe ningunha experiencia previa adecuadamente avaliada que permita predecir que este novo modelo vai mellorar a xestión e a eficiencia do sistema sanitario público (a experiencia de Ferrol, a día de hoxe, tampouco foi avaliada). 

2. O modelo de AP  implantado en España nas últimas décadas ten demostrado ofrecer claros beneficios para a saúde das persoas e da comunidade. Este modelo, baseado nos Servizos de Atención Primaria, está pouco desenvolvido en Galicia; precisa de maior impulso para mellorar a súa calidade, a dotación de persoal e recursos e potenciar  a súa carteira de servizos.

3. A creación dun único centro de xestión condiciona de xeito negativo o futuro desenvolvemento da AP, que perde autonomía no desenvolvemento dos seus proxectos e queda funcionalmente subordinada ás extratexias de xestión da xerencia única. Neste modelo os hospitais volven ser o centro e precisan dunha AP que seleccione os pacientes con criterios de rendibilidade económica.

4. A creación desta estrutura tampouco garante que a coordinación de AP e AH sexa mellor.  En vez de coordinación hai subordinación. Atención Primaria perde todo o control do proceso asistencial e refórzase o “hospitalocentrismo”. Esta orientación  vai contra da eficiencia: a atención hospitalaria utiliza máis tecnoloxía, provoca máis iatroxenia e resulta máis cara.

5. A creación dun centro único de xestión, xunto coa marxinación da AP, favorece que os recursos deriven, ainda máis, cara os hospitais. A reducción das inversións en  AP  frea o seu desenvolvemento, o que levará ao deterioro da calidade asistencial. A  AP, que xa xestionaba un escaso  10% dos orzamentos da sanidade (cando os expertos aconsellan o 25%), queda sen estructura organizativa nin capacidade de decisión.

Os impulsores deste modelo afirman que reducen gastos en persoal e que suprimen cargos directivos. Non é certo. Os membros das Xerencias de AP integráronse no novo organigrama na súa totalidade, se ben agora ocupan cargos irrelevantes, con escasa función  directiva. Tamén afirman que se mellora a continuidade da asistencia. Mais non é así: a supresión das Xerencias de AP non mellora a coordinación e o uso eficiente de ambos niveis asistenciais.  

O PP está aplicando unha estratexia dirixida a externalizar e privatizar progresivamente a sanidade pública. Utilizan o modelo da concesión administrativa ou PFI para entregar a mans privadas a xestión de parcelas cada vez máis amplas da nosa sanidade. Nas comunidades de Madrid e Valencia, donde xa existen as Xerencias Integradas, están a ofertar a empresas privadas a xestión non só dos  hospitais senon das áreas sanitarias, incluíndo os Centros de Saúde. Este será, probablemente, o seguinte paso que tenten dar en Galicia. Como o obxectivo das empresas é conseguir beneficio económico xa podemos enxergar cal será o papel a desenvolver pola AP: será a porteira do sistema, mais verá limitado o seu acceso a probas e terá incentivos para reducir as derivacións ao nivel hospitalario e para  realizar selección adversa de pacientes co fin de reducir os custes. 

 

Por todo o descrito consideramos que as Xerencias de Xestión Integrada veñen ser  o certificado de defunción da AP, representan un paso atrás na mellora da xestión sanitaria e supoñen un perigo certo para o futuro da sanidade pública, á vista da evolución seguida noutras autonomías. Reclamamos que se poña freo á implantación deste modelo de xestión e que se recuperen as Xerencias de AP, con capacidade decisoria e orzamento propio. Tamén solicitamos un incremento dos orzamentos de AP e o inicio dun proceso coa finalidade de potenciar o sistema sanitario público, sen poñer en risco os avances e melloras acadados ata o momento.

Galicia, 28 de Febreiro de 2013.

 Asinantes:

-Manuel Martín García. Presidente da Federación de Asociacións para a Defensa da Sanidade Pública (FADSP).

-Jesús Rey García. Coordinador do Plan de Mellora de Atención Primaria do Sergas (2006-2009).

-Jesús Sueiro Justel. Presidente da Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (AGAMFEC).

-Manuel-V. Fernández Fernández. Presidente da Asociación Galega de Enfermería Familiar e Comunitaria (AGEFEC).

-Pablo Vaamonde García. Director Xeral de Asistencia Sanitaria do Sergas (2005-2006).

Antón Beiras e o galego

En Galicia Hoxe

O primeiro artigo médico escrito en galego durante o franquismo foi publicado polo oftalmólogo Antón Beiras no ano 1957. No limiar defendía o idioma como vehículo adecuado para a ciencia e a práctica médica. As paixóns deste home exemplar, falecido prematuramente en 1968, foron a medicina e a investigación (acadou notoriedade pola invención do Vigoscopio, un complexo aparello para tratar o estrabismo), mais destacou sobremaneira polo seu compromiso con Galicia e a súa lingua. O seu colega e amigo Sánchez Salorio defíneo como un “galeguista optimista”. Militou nas Mocedades Galeguistas e foi un dos fundadores da editorial Galaxia.

A Irmandade da Sanidade Galega (ISAGA), organización que pretende potenciar o uso do galego no ámbito sanitario, quere recuperar esta figura da medicina coa pretensión de destacar as persoalidades da nosa historia recente que deben servir como referente colectivo no exercicio profesional e no compromiso co país. No acto de homenaxe, organizado en colaboración co Colexio de Médicos de Pontevedra, que se celebra en Vigo o día 2 de marzo, participan, entre outros, Alonso Montero, amigo persoal do doutor, e Xosé Manuel Beiras, sobriño do homenaxeado.

A firmeza amosada por Antón Beiras para empregar o galego, na fala e na escrita, durante a dictadura franquista, non foi unha actitude prevalente na práctica médica. Pola contra, o uso do idioma ten moi escasa penetración no entorno sanitario e, aínda hoxe -a pesares dos adiantos normativos acadados dende a transición que situaron o galego como lingua oficial deste país-, a súa presenza no mundo da sanidade é moi escasa. Nos hospitais e nos centros de saúde a actividade desenvólvese maioritariamente en castelán.

 O uso do galego segue a ser tan residual como hai trinta anos cando os tres médicos do hospital de A Coruña que falabamos galego éramos coñecidos e sinalados por tal condición. Por eso é necesario recuperar para a memoria colectiva a conducta militante daqueles que, como Antón Beiras, non abandoaron o compromiso coa lingua, mesmo nos tempos difíciles. Pero non abonda con ter referentes senon que é preciso elaborar estratexias que permitan favorecer a expansión do idioma nun entorno tan impermeable como o sanitario. Nese senso ISAGA está a elaborar un portal de educación sanitaria, que porá a disposición de sanitarios e usuarios, cun importante arsenal de material divulgativo no noso idioma.

O galego é o patrimonio cultural máis importante de Galicia. Hoxe está en perigo de extinción. As actuáis autoridades non se sinten na obriga de protexer este enorme ben que nos concedeu a historia. Pola contra, amosan desprezo e belixerancia contra da lingua, á que sinalan coma unha carga do pasado –da que cómpre desprenderse- en vez de entendela como unha grande riqueza para a Humanidade, para nós e as futuras xeneracións. Falar galego en Galicia debería ser o máis natural e cotiá en calquera ámbito cidadá e profesional.

Temos un país anómalo e disfuncional que precisa honrar, ainda, a aqueles que usan a propia lingua na vida diaria e no exercicio da profesión.Neste senso ISAGA promove esta homenaxe ao doutor Beiras, para lembrar que debemos continuar na resistencia, que cómpre manter o optimismo e a ilusión como él fixo nos tempos escuros.

A Atención Primaria fronte á crise

En Galicia Hoxe

A Atención Primaria  (AP) é sinalada polos expertos como o eixo fundamental do sistema sanitario. Así o recoñece a Ley General de Sanidad (1986). Cando a AP actúa como elemento de coordinación e porta de entrada do sistema é máis doado garantir a equidade e o uso racional dos recursos, así como a integralidade e a continuidade da atención. O avance da AP no Estado veuse freado por tres condicionantes:  o déficit de recursos e a limitación no acceso a probas diagnósticas, a deficiente relación co nivel hospitalario e a introducción de elementos de privatización no sistema, que produciron unha descapitalización do primeiro nivel asistencial.

 A medicalización da vida e o uso irracional e excesivo dos recursos asistenciais ten moito que ver co hospitalocentrismo e coa mercantilización da saúde. Así se explica o elevadísimo gasto farmacéutico, a sobreutilización de recursos diagnósticos e a elevada iatroxenia producida polo propio sistema (o 13% dos pacientes son ingresados por efectos adversos das actuacións sanitarias). A perda de protagonismo da AP é provocada por decisión políticas: o recorte do presuposto sanitario afecta con máis intensidade á AP (en Galicia, de 2009 a 2012 a Atención Especializada perdeu 22 millóns; a AP decreceu 188 millóns de euros); ademáis a desaparición das xerencia de AP (absorbidas polos hospitais) e o abandono do Plan de Mellora provocaron un prexuicio evidente deste nivel asistencial. O severo deterioro das condicións laborais está  a xerar un clima de malestar profesional e desmotivación.

 Os actuais responsables sanitarios non cren no sistema público nin confían na Atención Primaria como centro coordinador do mesmo.  As políticas desenvolvidas polo actual goberno da Xunta, seguindo o camiño iniciado noutras comunidades, van dirixidas a desmantelar e privatizar o sistema público para converter o dereito á saúde nunha mercadoría que permita xerar negocios e actividades lucrativas privadas a expensas dos orzamentos. Mais se as decisións políticas se adoptasen na procura do beneficio colectivo e do ben común este tempo de crise debería servir para potenciar unha AP orientada á promoción da saúde e á prevención da enfermidade así como a asumir un maior protagonismo no labor asistencial. Se a AP tivera unha dotación adecuada de profesionais, con equipamento axeitado e acceso a probas diagnosticas podería ter unha maior  capacidade resolutiva, o que evitaría a sobreutilización dos servizos de urxencias e a masificación hospitalaria, cun custo moi inferior.

A alternativa é a Atención Primaria

O gasto sanitario ten aumentado nos últimos anos de xeito notable. Máis dun tercio dos orzamentos das comunidades autónomas vai destinado a sanidade. As administración sanitarias impuxeron medidas para reducir o gasto: recortes salariais e precarización das condicións laboráis, copagamentos diversos que sobrecargan as economías familiares e provocan inequidade, e tamén ensaiaron diversas experiencias de xestión privada: todas estas medidas non conseguiron aforrar diñeiro público pero provocaron efectos moi adversos sobre os sectores da poboación máis desfavorecidos.

Se queremos buscar a eficiencia hai que apostar pola AP.  O xeito de enfermar hoxe en día é moi diferente ao de hai cincuenta anos. A mellora na expectativa de vida provoca un aumento das patoloxías crónicas e da comorbilidade. O que se precisa non é incrementar a especialización senon procurar profesionais xeralistas con formación e habilidades para o manexo da cronicidade e dos factores familiares, sociais e laborais que afectan ao paciente. Se pretendemos reorientar o sistema sanitario cara o paciente crónico cómpre potenciar a AP, pois é ahí donde se fan actividades de prevención, donde se coñece ao paciente no seu entorno, donde se realiza educación sanitaria e promoción de hábitos saudables e donde se debe centralizar a coordinación da atención sanitaria.

Os profesionais do sistema sanitario público non debemos aceptar o camiño emprendido polos actuais dirixentes, que nos conduce a converter a AP nun apéndice dos hospitais e a actividade sanitaria nunha fonte de negocio privado.  De seguir nesta liña estaremos, en breve plazo,  nunha situación irreversible,  con grave deterioro dos servizos  públicos e das condicións laborais dos profesionais sanitarios.

É chegado o momento de impulsar unha actuación unitaria dos traballadores da sanidade pública para tentar revertir a situación. Por eso propoñemos:

1.    Constituir unha alianza que englobe a todos os traballadores e organizacións da AP de Galicia, para ampliala posteriormente a usuarios e cidadáns.

2.       Propor unha renegociación inmediata do Plan de Mellora de AP para adaptalo á actual situación.

3.  Desenvolver instrumentos e mecanismos que favorezan a participación e implicacións dos profesionais e cidadáns no goberno dos servizos de AP.

Para reconducir a situación actual, que relega a AP a un papel secundario e subsidiario no sistema sanitario, é preciso planificar medidas de movilización, asumidas pola maioría dos profesionais e usuarios, que presionen á Administración para abrir unha negociación sobre estes plantexamentos. O futuro da AP e do sistema sanitario público está nas nosas mans.

 Asinantes:

-Manuel Martín García. Presidente da Federación de Asociacións para a Defensa da Sanidade Pública (FADSP).

-Jesús Rey García. Coordinador do Plan de Mellora de Atención Primaria do Sergas (2006-2009).

-Jesús Sueiro Justel. Presidente da Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (AGAMFEC).

-Pablo Vaamonde García. Director Xeral de Asistencia Sanitaria do Sergas (2005-2006).

Galicia, 7 de febreiro de 2013.